La situation

En France, tout véhicule à moteur doit obligatoirement être assuré par son propriétaire. Cette assurance concerne la responsabilité civile du conducteur du véhicule : c'est-à-dire que le conducteur est assuré uniquement pour les dommages qu'il pourrait causer avec son véhicule à des tiers. La loi considère que les membres de la famille du conducteur sont des tiers.

Le problème rencontré

L'obligation d'assurance ne s'applique pas à la réparation des dommages subis par la personne qui conduit. En cas d'accident impliquant un seul véhicule, la personne conduisant le véhicule n'est pas assurée en cas de blessures. Pour être indemnisé de dommages corporels, il faut avoir souscrit avant l'accident, une garantie individuelle spécifique pour le conducteur. Elle est facultative.

Que faire si vous êtes confrontés à ce problème

Vérifiez dans votre contrat automobile que vous avez souscrit une garantie « dommages corporels du conducteur » ou « garantie personnelle du conducteur ». Selon les termes du contrat, repris dans les conditions générales, vous pourrez bénéficier d'une indemnisation en cas de blessures. Renseignez vous auprès de votre assureur, pour connaitre l'étendue de cette garantie et vous faire expliquer sa mise en œuvre.

Cette garantie peut, par exemple, prendre en charge, selon les contrats : les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation et les prothèses, le préjudice financier lié à un arrêt de travail ou à une incapacité permanente, une assistance par une auxiliaire de vie, etc...

Deux types d'indemnisations sont possibles :

- une indemnisation forfaitaire : les montants sont fixés par avance

- une indemnisation en fonction du préjudice subi.

Lisez attentivement vos contrats d'assurance pour en connaitre le contenu.

Nous vous invitons à vous adresser à votre délégation départementale, si vous souhaitez être soutenu dans ce type de démarche.

AAH et complément de ressources : faites valoir vos droits auprès de la CAF pour les rétablir !

APF France handicap a été alertée récemment de plusieurs cas de rupture de droits pour les allocataires de l’Allocation Adulte Handicapée (AAH) également bénéficiaires du complément de ressources (CR). Des compléments de ressources ont été supprimés à tort. 

En effet, conformément aux dispositions adoptées dans la loi de finances 2018, le complément de ressources (CR) et la Majoration pour une Vie Autonome (MVA) ont été fusionnés le 1er novembre 2019 avec effet au 1er décembre.

Mais un décret relatif à cette fusion précise que celle-ci s’applique uniquement aux primo-demandeurs. Un dispositif transitoire est prévu pour les personnes qui au 1er novembre 2019 avaient déjà des droits ouverts au complément de ressources, afin qu’ils continuent à en bénéficier, tant qu’ils remplissent les conditions d’éligibilité, pendant une durée de 10 ans soit jusqu’au 31 octobre 2029.

APF France handicap est actuellement en contact avec la Caisse Nationale d’Allocations Familiales (CNAF) pour faire part des cas de rupture de versement du complément de ressources pour les bénéficiaires qui le percevaient déjà, et ainsi faire rétablir leurs droits. Aussi, pour appuyer notre démarche, nous vous demandons de bien vouloir nous faire remonter dès que possible les cas similaires que vous seriez amenés à rencontrer dans vos territoires.

Merci d’adresser vos mails à la délégation départementale APF France handicap la plus proche qui transmettra votre dossier au Pôle juridique.

La procédure de reconnaissance d'une ALD

Les personnes atteintes d’une affection de longue durée sont pris en charge, pour les soins nécessités par leur affection, à 100% du tarif de la Sécurité sociale.

Pour bénéficier de ce dispositif, vous pouvez demander à votre CPAM par lettre recommandée avec accusé de réception ou demande écrite déposée contre récépissé, à faire l’objet d’un examen appelé « examen spécial ». L’initiative peut également venir de la CPAM en cas de présomption d’ALD ou d’interruption de travail  supérieure à 6 mois.

Cet examen permet de déterminer le traitement médical. Il donne lieu à l’établissement, de manière conjointe entre le médecin traitant et le médecin conseil d’un « protocole de soins » précisant les actes et prestations nécessitées par le traitement de l’ALD, qui seront pris en charge à 100%. L’un des volets du protocole vous est remis à l’occasion d’une consultation.

La prise en charge des frais de soins à hauteur de 100% est subordonnée au respect de certaines obligations :

- se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale et en cas de désaccord, par un expert ;

- se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

- s’abstenir de toute activité non autorisée ;

- accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

Ces obligations sont mentionnées sur le protocole.

En cas d’inobservation de ces obligations, la caisse peut décider de suspendre, réduire ou supprimer votre prise en charge à 100%.

La prise en charge des frais de transport domicile-structure de soins

Outre en cas d’hospitalisation, vos frais de transport sont pris en charge au titre de la Sécurité sociale lorsque vous vous trouvez dans l’obligation de vous déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à leur état, dans les cas suivants :

-          transports liés aux traitements ou examens prescrits pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée ;

-          transport par ambulance justifiés par l’état du malade ;

-          transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ;

-          transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une même période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

Un accord préalable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est requis dans les cas suivants :

-          transports exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres ;

-          transports en série lorsque le nombre de transports prescrit au titre d’un même traitement est au moins égal à 4 au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km ;

-          transport par avion et par bateau de ligne régulière.

L’absence de réponse de la part du contrôle médical de la caisse dans un délai de 15 jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

Le remboursement des frais de déplacement est alors calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

La structure de soins appropriée est celle qui est appropriée à l’état de santé du malade.

La situation

Les victimes d’accident du travail sont indemnisées forfaitairement par la Sécurité Sociale, même si elles obtiennent la reconnaissance de la faute inexcusable de leur employeur. Le principe de la réparation intégrale du préjudice ne leur est pas applicable.

Certaines victimes ont donc saisi le Conseil Constitutionnel, d’une question prioritaire de constitutionnalité relative à la conformité du régime d’indemnisation des accidents du travail aux principes constitutionnels, et notamment aux exigences du préambule de la Constitution de 1946.

Par décision du 18 juin 2010, le Conseil Constitutionnel a estimé que ce régime légal était conforme aux principes constitutionnels sauf en cas de faute inexcusable, où il émet une réserve.

Le problème rencontré

En cas de faute inexcusable, au-delà de la majoration de rente, la victime peut demander la réparation de certains préjudices énumérés à l’article L. 452-3 du code de la Sécurité Sociale (préjudice causé par ses souffrances physiques, préjudice causé par ses souffrances morales, préjudice esthétique, préjudice d'agrément, perte ou diminution de ses possibilités de promotion professionnelle).

Le Conseil Constitutionnel considère que cet article ne peut faire obstacle à ce que les victimes puissent demander à l'employeur, devant les juridictions de la sécurité sociale, réparation de l'ensemble des dommages non couverts par le livre IV du Code de la sécurité sociale.

Il faut donc considérer que la liste de l’article L. 452-3 n’est pas limitative.

Que faire si vous êtes confrontés à ce problème

Le Conseil Constitutionnel ouvre donc aux victimes la possibilité de demander la réparation d’autres préjudices (assistance par une tierce personne, aménagement du logement, par exemple…) à l’employeur, devant la même juridiction.

Au cas par cas, les juridictions de Sécurité Sociale (CPAM et TASS) doivent vérifier si tous les préjudices subis par une victime sont réparés.

Cet avis du Conseil Constitutionnel est d'application immédiate à toutes les affaires non jugées définitivement au 18 juin 2010.

Si vous êtes en cours de procédure d’indemnisation à la suite d’une faute inexcusable de votre employeur, demandez à votre avocat de compléter votre demande en intégrant tous les préjudices subis ou renseignez vous auprès de notre association.

Si vous n’avez pas encore subi d’expertise, veillez à ce que le médecin désigné par le tribunal (ou par la CPAM) soit invité à se prononcer sur tous les postes de préjudices découlant de l’accident et non pas uniquement sur ceux listés dans l’article L 452-3 du code de la Sécurité Sociale.

Nous vous invitons à vous adresser à votre délégation départementale, si vous souhaitez être soutenu dans ce type de démarche.