La procédure de reconnaissance d'une ALD

Les personnes atteintes d’une affection de longue durée sont pris en charge, pour les soins nécessités par leur affection, à 100% du tarif de la Sécurité sociale.

Pour bénéficier de ce dispositif, vous pouvez demander à votre CPAM par lettre recommandée avec accusé de réception ou demande écrite déposée contre récépissé, à faire l’objet d’un examen appelé « examen spécial ». L’initiative peut également venir de la CPAM en cas de présomption d’ALD ou d’interruption de travail  supérieure à 6 mois.

Cet examen permet de déterminer le traitement médical. Il donne lieu à l’établissement, de manière conjointe entre le médecin traitant et le médecin conseil d’un « protocole de soins » précisant les actes et prestations nécessitées par le traitement de l’ALD, qui seront pris en charge à 100%. L’un des volets du protocole vous est remis à l’occasion d’une consultation.

La prise en charge des frais de soins à hauteur de 100% est subordonnée au respect de certaines obligations :

- se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale et en cas de désaccord, par un expert ;

- se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

- s’abstenir de toute activité non autorisée ;

- accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

Ces obligations sont mentionnées sur le protocole.

En cas d’inobservation de ces obligations, la caisse peut décider de suspendre, réduire ou supprimer votre prise en charge à 100%.