La situation

La participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale sont déduites des remboursements effectués par l'organisme de sécurité sociale.

Le tiers payant fait ainsi bénéficier les assurés d'une prestation en nature, sous la forme d'une prise en charge des frais, en partie indue lorsqu'ils auraient dû s'acquitter eux-mêmes de la participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale. Les caisses prennent alors en charge votre prestation en nature au-delà de ce qu'elles auraient dû.

Or, les caisses d'assurance maladie peuvent recouvrer les prestations indûment payées entre les mains du bénéficiaire dans un délai de 2 ans à compter du paiement de ces prestations, sauf fraude ou fausses déclarations de la part de l'assuré.

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La situation

Le code de la sécurité sociale prévoit que lorsqu'un différend devant le tribunal aux affaires de sécurité sociale (TASS) porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.

En outre, dès lors qu'une difficulté médicale apparaît, le TASS est obligé de demander une expertise, il ne peut rendre sa décision en se basant seulement sur les conclusions et certificats médicaux fournis par les parties.

Le code de la sécurité sociale prévoit que les frais et honoraires de l'expertise seront à la charge de la caisse d'assurance maladie sauf si le juge en décide autrement parce que votre demande est manifestement abusive.

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La situation

La prise en charge des frais de transports scolaires des élèves en situation de handicap vers les établissements scolaires et universitaires ordinaire, est de la responsabilité du département du domicile de l'enfant.

S'agissant de la nature du handicap des élèves ouvrant droit à prise en charge, les différents textes, législatifs et réglementaires, prévoient :

-         que le transport individuel est rendu nécessaire du fait du handicap de l'élève (article L242-11 du code de l'action sociale et des familles)

-         que la prise en charge des frais est possible pour les élèves qui ne peuvent utiliser les moyens de transport en commun, en raison de la gravité de leur handicap         (code de l'éducation et décret de 1984)

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La situation

La prise en charge des frais de transport vers une structure de soins par l'assurance maladie est encadrée par des conditions strictes.

Les frais sont notamment calculés sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

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