La situation
La participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale sont déduites des remboursements effectués par l'organisme de sécurité sociale.
Le tiers payant fait ainsi bénéficier les assurés d'une prestation en nature, sous la forme d'une prise en charge des frais, en partie indue lorsqu'ils auraient dû s'acquitter eux-mêmes de la participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale. Les caisses prennent alors en charge votre prestation en nature au-delà de ce qu'elles auraient dû.
Or, les caisses d'assurance maladie peuvent recouvrer les prestations indûment payées entre les mains du bénéficiaire dans un délai de 2 ans à compter du paiement de ces prestations, sauf fraude ou fausses déclarations de la part de l'assuré.
Le problème rencontré
Pourtant, une circulaire de la direction de la sécurité sociale a considéré que le délai de prescription applicable à la participation forfaitaire et à la franchise n'était pas celui applicable aux prestations.
Les caisses d'assurance maladie applique le délai de prescription de droit commun et récupère ainsi les franchises et la participation forfaitaire sur un délai de 5 ans.
Que faire si vous êtes confrontés à ce problème ?
L'APF souhaite faire avancer cette interprétation qu'elle juge trop limitative et contraire à l'esprit du texte.
Ainsi, si votre caisse d'assurance maladie vous réclame le paiement des franchises et de la participation forfaitaires pour des prestations datant de plus de 2 ans, nous vous invitons à faire un recours amiable auprès de la commission de recours amiable de votre caisse primaire d'assurance maladie puis, le cas échéant, un recours contentieux devant le tribunal aux affaires de sécurité sociale.
Vous devez rappeler qu'en vertu de l'article L322-2 II du code de la sécurité sociale, les caisses d'assurance maladie peuvent récupérer le remboursement indu de la participation et de la franchise sur les prestations à venir.
Toutefois, elles ne peuvent recouvrer les prestations indûment payées entre les mains du bénéficiaire que dans un délai de 2 ans à compter du paiement de ces prestations, sauf fraude ou fausses déclarations de la part de l'assuré.
Article L332-1
Modifié par Loi n°2001-1246 du 21 décembre 2001 - art. 55 JORF 26 décembre 2001
L'action de l'assuré et des ayants droit mentionnés à l'article L. 161-14-1 pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.
L'action des ayants droit de l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.
Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.
Nous vous invitons à vous adresser à votre délégation départementale qui vous accompagnera dans votre démarche.