La situation

Le code de la sécurité sociale prévoit que lorsqu'un différend devant le tribunal aux affaires de sécurité sociale (TASS) porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.

En outre, dès lors qu'une difficulté médicale apparaît, le TASS est obligé de demander une expertise, il ne peut rendre sa décision en se basant seulement sur les conclusions et certificats médicaux fournis par les parties.

Le code de la sécurité sociale prévoit que les frais et honoraires de l'expertise seront à la charge de la caisse d'assurance maladie sauf si le juge en décide autrement parce que votre demande est manifestement abusive.

Le problème rencontré

Toutefois, certaines caisses indiquent aux personnes que si elles demandent une nouvelle expertise médicale devant le TASS, et que cette expertise confirme les conclusions de la 1^ère, les frais et honoraires seront à leur charge.

Que faire si vous êtes confrontés à ce problème ?

Dès lors que des éléments médicaux, appuyés par des certificats, vous incitent à penser que c'est à tort que la CPAM vous a refusé ou limité un droit, vous pouvez faire un recours devant la commission de recours amiable de la caisse puis devant le TASS.

Si une nouvelle expertise médicale est alors nécessaire, ses frais seront à la charge de la caisse dès lors que votre demande n'est pas manifestement abusive (à titre d'exemple, une Cour d'appel a décidé qu'une demande n'était pas manifestement abusive dès lors qu'elle était accompagnée par un certificat médical).

Nous vous invitons à vous adresser à votre délégation départementale qui vous accompagnera dans votre démarche.