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  • La différence entre incapacité et invalidité au sens du droit des assurances

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    L’incapacité est une inaptitude temporaire (partielle ou totale) à exercer une activité professionnelle ou non.

     

    L’invalidité est une réduction permanente (partielle ou totale) de certaines aptitudes. Il peut s'agir soit d'une invalidité fonctionnelle, soit d'une inaptitude à exercer une activité professionnelle ou non.

     

    En ce qui concerne l'inaptitude à exercer une activité professionnelle ou non, il peut s'agir :

     

    • de l'inaptitude à l'activité exercée au moment du sinistre ;

     

    • de l'inaptitude à exercer une activité socialement équivalente ;

     

    • de l'inaptitude à exercer toute activité.

     

    Il est donc essentiel de se reporter au contrat pour prendre connaissance des définitions précises des garanties accordées, qui peuvent diverger de celles de la Sécurité sociale.

     

  • Les proches d’une victime peuvent être indemnisés de leur préjudice

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    Dans la plupart des systèmes indemnitaires, les proches de la victime principale, peuvent obtenir des indemnités en réparation des préjudices qu’ils ont personnellement subis. On les appelle les victimes « par ricochet ». Il s’agit des personnes ayant un lien de parenté avec la victime principale (conjoint, parents, enfants, petits enfants, grands-parents, frères et sœurs…) ou ceux ayant une communauté de vie (concubin, fiancé,…).

     

    En règle générale, il s’agit de l’indemnisation du préjudice moral ou préjudice d’affection, lié à la perte de l’être cher ou à la douleur de voir un proche devenu handicapé.

     

    Il peut également s’agir d’un préjudice matériel (lié aux dépenses engagées pour se rendre au chevet de la victime, les frais d’obsèques, etc…) ou d’un préjudice économique (en cas de décès de la victime principale, des pertes de revenus liées à la disparition de la victime).

     

    Il faut prouver l’existence du préjudice et le lien de causalité avec l’accident initial. Selon le régime juridique (en fonction du type d’accident), les conditions de l’indemnisation peuvent changer. Il est conseillé de se renseigner auprès d’une association ou d’un avocat.

  • Action en responsabilité pour acte médical litigieux

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    Pour engager une éventuelle action en responsabilité, il faut commencer par réunir un maximum d’informations et de documents sur ce qui s’est passé.

     

    Conservez tous les documents en votre possession justifiant de l’acte médical litigieux (ordonnances, dossier d’hospitalisation, comptes-rendus d’intervention, fiche maladie, etc…)

     

    • Demandez par écrit au professionnel de santé ou à l’établissement concerné de vous exposer les circonstances et les causes du dommage. La loi précise que cette information doit être fournie dans les 15 jours suivant la demande, dans le cadre d’un entretien au cours duquel vous pouvez être assisté par un médecin ou toute personne de votre choix (article L 1142-4 du code de la santé publique).

     

    • Demandez la communication de votre dossier médical au professionnel de santé ou au responsable de l’établissement de santé. Ce dossier est constitué de l’ensemble des informations formalisées concernant votre santé détenues par les professionnels : écrits, résultats d’examen, comptes rendus de consultation, etc… Joignez une copie de votre pièce d’identité.

     

     

    Le dossier médical doit être communiqué à la personne dans les 8 jours suivant la demande, mais au plus tôt après un délai de 48 heures. Pour éviter de perdre du temps, il faut préciser que l’on souhaite consulter la totalité du dossier et indiquer les renseignements permettant de le localiser (date de l’hospitalisation et des visites, nom du praticien, nom du service…).

     

     

    La consultation du dossier se fait sur place avec possibilité de demander des copies, ou par l’envoi de la copie des documents. Il faut préciser lors de la demande, les modalités de consultation choisies par la personne. La consultation est gratuite et le coût des copies ne peut excéder le coût de la reproduction.

     

  • L'expertise médicale

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    Dans le processus d'indemnisation, l'expertise est une phase essentielle. Il faut bien la préparer pour qu'elle se déroule au mieux.

     

    Si vous recevez une convocation à expertise, indiquez immédiatement à l'expert désigné par la compagnie d'assurance ou à l'expert judiciaire, que vous souhaitez être assisté par un médecin conseil. Ses honoraires vous seront remboursés dans le cadre de l'indemnisation, par l'assurance adverse.

     

    Le médecin qui vous convoque ne peut pas s'opposer à ce que vous veniez le jour de l'expertise avec votre médecin (votre avocat peut lui aussi assister à l'expertise). Si l'assistance par un médecin de recours est prévue, il ne faut pas hésiter à faire décaler la date de l'expertise, pour être sûr que le médecin conseil pourra être présent.

     

    Le rôle du médecin conseil est primordial et sa présence est très utile dans la défense des intérêts de la personne : il aide la victime à constituer son dossier, à la compréhension des termes médicaux, il regroupe les doléances (c'est-à-dire la liste des demandes exprimées par la victime) et veille à la clarté et à la qualité des termes employés dans le rapport d'expertise.

     

    Les enjeux sont très importants, notamment en ce qui concerne l'assistance par une tierce personne. Il s'agit avant tout, d'une question d'argumentation par le médecin conseil. Il est préférable qu'un médecin soit près de la victime pour expliquer à l'expert toutes les conséquences que l'accident a engendré dans la vie de la victime et surtout pour faire contrepoids face au médecin de la compagnie, afin que toutes les séquelles de l'accident soient bien prises en compte.

     

  • Le rapport d'expertise médicale

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    C'est lors de l'expertise médicale d'indemnisation que les postes de préjudice seront fixés, qu'ils seront listés dans le rapport d'expertise et c'est sur cette base qu'une offre d'indemnisation pourra être faite à la victime.

     

     

    Il faut savoir que la victime n'est pas obligée d'accepter les conclusions de l'expert. Ce n'est pas parce que la personne participe à des opérations d'expertise qu'elle doit entériner le rapport de l'expert (sauf s'il s'agit d'un rapport amiable contradictoire dont les conclusions sont acceptées par le médecin de la compagnie et par le médecin de la victime). On peut toujours en contester les termes.

     

    Le rapport d'expertise peut être contesté de deux façons :

     

    • en demandant une contre-expertise amiable ou un complément d'expertise : pour cela, il faut rédiger un courrier circonstancié, à l'assureur adverse pour lui indiquer pourquoi vous contester le rapport. Il n'est pas obligé de faire droit à votre demande.
    • en demandant une expertise judiciaire : il faut solliciter, par l'intermédiaire d'un avocat, la désignation d'un expert judiciaire auprès du tribunal compétent.