La prise en charge des frais de transport domicile-structure de soins

Outre en cas d’hospitalisation, vos frais de transport sont pris en charge au titre de la Sécurité sociale lorsque vous vous trouvez dans l’obligation de vous déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à leur état, dans les cas suivants :

-          transports liés aux traitements ou examens prescrits pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée ;

-          transport par ambulance justifiés par l’état du malade ;

-          transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ;

-          transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une même période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

Un accord préalable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est requis dans les cas suivants :

-          transports exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres ;

-          transports en série lorsque le nombre de transports prescrit au titre d’un même traitement est au moins égal à 4 au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km ;

-          transport par avion et par bateau de ligne régulière.

L’absence de réponse de la part du contrôle médical de la caisse dans un délai de 15 jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

Le remboursement des frais de déplacement est alors calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

La structure de soins appropriée est celle qui est appropriée à l’état de santé du malade.

La procédure de reconnaissance d'une ALD

Les personnes atteintes d’une affection de longue durée sont pris en charge, pour les soins nécessités par leur affection, à 100% du tarif de la Sécurité sociale.

Pour bénéficier de ce dispositif, vous pouvez demander à votre CPAM par lettre recommandée avec accusé de réception ou demande écrite déposée contre récépissé, à faire l’objet d’un examen appelé « examen spécial ». L’initiative peut également venir de la CPAM en cas de présomption d’ALD ou d’interruption de travail  supérieure à 6 mois.

Cet examen permet de déterminer le traitement médical. Il donne lieu à l’établissement, de manière conjointe entre le médecin traitant et le médecin conseil d’un « protocole de soins » précisant les actes et prestations nécessitées par le traitement de l’ALD, qui seront pris en charge à 100%. L’un des volets du protocole vous est remis à l’occasion d’une consultation.

La prise en charge des frais de soins à hauteur de 100% est subordonnée au respect de certaines obligations :

- se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale et en cas de désaccord, par un expert ;

- se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

- s’abstenir de toute activité non autorisée ;

- accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

Ces obligations sont mentionnées sur le protocole.

En cas d’inobservation de ces obligations, la caisse peut décider de suspendre, réduire ou supprimer votre prise en charge à 100%.

Les cas d'exonération des restes à charge

Dans certains cas, vous n’avez pas à vous acquittez du ticket modérateur et bénéficiez ainsi d’une prise en charge à hauteur de 100% du tarif de la sécurité sociale.

C’est le cas pour :

• les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ;

• les personnes titulaires d'une pension de réversion, atteintes d'une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d'ouverture de droit à une pension d'invalidité ;

• les personnes titulaires d'une pension d'invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d'exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d'invalidité en pension vieillesse ;

• les personnes titulaires d'une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;

• les personnes titulaires d'une allocation de solidarité aux personnes âgées ;

• les personnes titulaires d'une rente accident du travail - maladie professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit ;

• les personnes prises en charge au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l'accident du travail ou la maladie professionnelle ;

• les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement ;

• les nouveaux-nés, pour les frais d'hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;

• les personnes hospitalisées, pour les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif ;

• les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;

• les personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;

• les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l'insémination artificielle.

N’ont pas à acquitter la participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale :

-   les ayants droit de moins de 18 ans

-   les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat (AME)

-   les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement

Ce qui reste à ma charge après la prise en charge par l'assurance maladie

Après remboursement par l’assurance maladie de vos frais de santé, certaines sommes restent à votre charge.

Le ticket modérateur est le taux, qui va s’appliquer sur le tarif de la sécurité sociale, de ce qui reste à votre charge. Il varie selon la nature de l’acte, du produit, de l’état de santé, ou du respect du parcours de soins coordonnés.

Valeur du ticket modérateur dans le cas général :

Un forfait journalier hospitalier de 18 € est en principe dû pour chaque jour d’hospitalisation complète dans un établissement hospitalier ou un centre médico-social.

Une participation forfaitaire de 1 euro est demandée à toute personne de plus de 18 ans pour toutes consultations ou actes réalisés par un médecin et pour les examens radiologiques et les analyses.

La franchise est une somme de qui est déduite de vos remboursements par la caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments (0,50 €), les actes paramédicaux (0,50 €) et les transports sanitaires (2€). Elle est plafonnée à 2€ par jour pour les actes médicaux et à 4€ pour les transports sanitaires. Elle est plafonnée, pour l’ensemble, à 50€ par an.

Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur et du forfait journalier ; elle est en revanche incitée, au moyen d’exonération de charges sociales, à ne pas prendre en charge la franchise médicale et la participation forfaitaire de 1€.

Les plafonds de ressources pris en compte pour l’attribution de la CMUC et de l’ACS sont revalorisés de 8,3% au 1^er juillet 2013 en application du décret n°2013-507 du 17 juin 2013.

Barème CMUC

A compter du 1^er juillet 2013, les personnes seules justifiant de ressources inférieures à 8592,96 € par an pourront prétendre àla CMUC. Ce plafond est majoré de :

• 50% au titre de la deuxième personne ;
• 30% au titre de la troisième et quatrième personne ;
• 40% par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne.

Ces plafonds sont majorés de 11,3% dans les DOM

Barème ACS

Les personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 35% les plafonds fixés pour la CMUCbénéficient d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Pour une personne seule, le plafond annuel est fixé à 11600,49€ par an à compter du 1^er juillet 2013. Ce plafond est majoré selon la composition du foyer, dans les mêmes conditions que pourla CMUC.

Le montant de l’aide reste inchangé :

• 100 € par personne âgée de moins 16 ans ;
• 200 € par personne âgée de 16 à 49 ans ;
• 350 € par personne âgée de 50 à 59 ans ;
• 500 € par personne âgée de plus de 60 ans.