La situation

Le code de la sécurité sociale prévoit que les frais de transport de l’assuré sont pris en charge par l’assurance maladie notamment lorsque les transports sont liés aux traitements ou examens prescrits pour les assurés atteints d’une affection de longue durée.

Le décret n°2011-258 du 10 mars 2011 a complété cet article en précisant que les malades doivent être reconnus atteints d'une affection de longue durée et doivent présenter l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article       R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale.

Le problème rencontré

Le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale est prévu par un arrêté du 23 décembre 2006.

Il précise les incapacités qui autorisent la prescription, et donc la prise en charge, d’un moyen de transport sanitaire particulier : ambulance ou transport assis professionnalisé (véhicule sanitaire léger ou taxi).

De nombreuses caisses d’assurance maladie en ont alors déduit que les transports par un autre moyen (véhicule personnel ou transport en commun) des personnes souffrant d’une ALD ne devaient plus être pris en charge, peu important qu’elles présentent bien l’une des incapacités ou déficiences prévues par l’arrêté.

Que faire si vous êtes confrontés à ce problème

Voici les déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale :

• déficience ou incapacité nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise

• déficience ou incapacité nécessitant un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène

• déficience ou incapacité nécessitant un transport avec brancardage ou portage

• déficience ou incapacité nécessitant un transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie

• déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage

• déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant

• déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène

• déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule

Dès lors, si vous êtes reconnu atteint d’une ALD et que vous présentez l’une de ces déficiences ou incapacités mais que votre caisse d’assurance maladie vous refuse la prise en charge de vos frais transport par véhicule personnel ou transport en commun, nous vous invitons à faire un recours amiable auprès de la commission de recours amiable de votre caisse primaire d’assurance maladie puis, le cas échéant, un recours contentieux devant le tribunal aux affaires de sécurité sociale.

Vous devez indiquer que le décret n°2011-258 du 10 mars 2011 n’a ajouté qu’une condition supplémentaire de déficience ou d’incapacité ; en aucun cas, il n’est exigé que les transports se fassent exclusivement par ambulance, véhicule sanitaire léger ou taxi.

Le référentiel de prescription mentionné à l'article  R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale indique simplement que ces infirmités ou déficiences autorisent  la prescription de ces moyens de transport.

Nous vous invitons à vous adresser à votre délégation départementale qui vous accompagnera dans votre démarche.