Guide destiné aux usagers du système de santé édité par le Ciss
Santé / assurance maladie - Page 2
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Guide à destination des usagers du système de sant édité par le CISS
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Les caisses d’assurance maladie ne peuvent récupérer la participation forfaitaire et les franchises que dans un délai de 2 ans
La situation
La participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale sont déduites des remboursements effectués par l'organisme de sécurité sociale.Le tiers payant fait ainsi bénéficier les assurés d'une prestation en nature, sous la forme d'une prise en charge des frais, en partie indue lorsqu'ils auraient dû s'acquitter eux-mêmes de la participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale. Les caisses prennent alors en charge votre prestation en nature au-delà de ce qu'elles auraient dû.
Or, les caisses d'assurance maladie peuvent recouvrer les prestations indûment payées entre les mains du bénéficiaire dans un délai de 2 ans à compter du paiement de ces prestations, sauf fraude ou fausses déclarations de la part de l'assuré.
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Les frais et honoraires des expertises médicales que vous demandez devant le TASS ne sont pas à votre charge
La situation
Le code de la sécurité sociale prévoit que lorsqu'un différend devant le tribunal aux affaires de sécurité sociale (TASS) porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.En outre, dès lors qu'une difficulté médicale apparaît, le TASS est obligé de demander une expertise, il ne peut rendre sa décision en se basant seulement sur les conclusions et certificats médicaux fournis par les parties.
Le code de la sécurité sociale prévoit que les frais et honoraires de l'expertise seront à la charge de la caisse d'assurance maladie sauf si le juge en décide autrement parce que votre demande est manifestement abusive.