Santé / assurance maladie - Page 4

  • Refus de prise en charge, par les CPAM, des frais de transport par véhicule personnel ou transport en commun des patients atteints d'une ALD

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                                            La situation

     

    Le code de la sécurité sociale prévoit que les frais de transport de l’assuré sont pris en charge par l’assurance maladie notamment lorsque les transports sont liés aux traitements ou examens prescrits pour les assurés atteints d’une affection de longue durée.

     

    Le décret n°2011-258 du 10 mars 2011 a complété cet article en précisant que les malades doivent être reconnus atteints d'une affection de longue durée et doivent présenter l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article       R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale.

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  • L'aléa thérapeutique

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    L'aléa thérapeutique survient quant à la suite d'un acte, ou d'un traitement médical, le patient subit une aggravation subite de son état en lien avec l'acte ou le traitement, sans cependant qu'une faute médicale puisse être établie. Il peut s'agir du dommage résultant d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale.

     

     

    En l'absence de faute d'un professionnel de santé, l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale ouvrent droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé. Ces conséquences sont appréciées au cas par cas, dans le cadre de l'expertise.

     

    Pour bénéficier de la solidarité nationale, mise en œuvre auprès de l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM), les dommages subis doivent être graves c'est-à-dire avoir provoqué une incapacité permanente supérieure à 24% ou une durée d'incapacité temporaire de travail au moins égale à 6 mois consécutifs ou encore l'inaptitude définitive à exercer son activité professionnelle ou des troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence.

     

    La personne qui s'estime victime d'un aléa thérapeutique doit adresser sa demande d'indemnisation à une CRCI (Commission Régionale de Conciliation et d'Indemnisation) : si son dossier est recevable, c'est l'ONIAM qui lui versera son indemnisation.

     

  • L’abattement sur les ressources prises en compte par la Caisse d’Allocations familiales (CAF) en cas d’ALD et d’arrêt de travail d’au moins 6 mois

     

     

     

     

     

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    Certaines prestations versées par la CAF sont attribuées sous condition de ressources (par exemple l’AAH, le RSA ou l’APL). L’ensemble des ressources du foyer est alors pris en compte mais des abattements peuvent être appliqués en cas de changement de situation de l’allocataire ou des autres membres du foyer.

     

     

    Ainsi, bénéficient d’un abattement de 30% sur leurs revenus d’activités (auxquels sont assimilées les indemnités journalières de la sécurité sociale, les indemnités de chômage et les préretraites) les personnes ayant interrompu leur activité professionnelle depuis au moins 6 mois :

     

    • atteinte d’une affection de longue durée et prise en charge à ce titre (pour les prestations en nature au moins) par un organisme d’assurance maladie.
    • et justifiant de cet état par une attestation délivrée par cet organisme à l’issue d’un délai de 6 mois d’interruption d’activité.

     

    Cet abattement s’applique le mois suivant celui au cours duquel les deux conditions sont remplies.

    Il prend fin le mois où l’une des conditions cesse d’être remplies (fin de reconnaissance de l’ALD ou reprise de l’activité professionnelle même en temps partiel thérapeutique).

     

  • Guide à destination des usagers du système de sant édité par le CISS

     

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    Guide destiné aux usagers du système de santé édité par le Ciss

     

     

     

     

     

     

     

  • Les caisses d’assurance maladie ne peuvent récupérer la participation forfaitaire et les franchises que dans un délai de 2 ans

     

     

     

    La situation


    danger.jpgLa participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale sont déduites des remboursements effectués par l'organisme de sécurité sociale.

    Le tiers payant fait ainsi bénéficier les assurés d'une prestation en nature, sous la forme d'une prise en charge des frais, en partie indue lorsqu'ils auraient dû s'acquitter eux-mêmes de la participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale. Les caisses prennent alors en charge votre prestation en nature au-delà de ce qu'elles auraient dû.

    Or, les caisses d'assurance maladie peuvent recouvrer les prestations indûment payées entre les mains du bénéficiaire dans un délai de 2 ans à compter du paiement de ces prestations, sauf fraude ou fausses déclarations de la part de l'assuré.

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