Santé / assurance maladie - Page 3

  • La procédure de reconnaissance d'une ALD

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     La procédure de reconnaissance d'une ALD

     

     

     

    Les personnes atteintes d’une affection de longue durée sont pris en charge, pour les soins nécessités par leur affection, à 100% du tarif de la Sécurité sociale.

     

    Pour bénéficier de ce dispositif, vous pouvez demander à votre CPAM par lettre recommandée avec accusé de réception ou demande écrite déposée contre récépissé, à faire l’objet d’un examen appelé « examen spécial ». L’initiative peut également venir de la CPAM en cas de présomption d’ALD ou d’interruption de travail  supérieure à 6 mois.

     

    Cet examen permet de déterminer le traitement médical. Il donne lieu à l’établissement, de manière conjointe entre le médecin traitant et le médecin conseil d’un « protocole de soins » précisant les actes et prestations nécessitées par le traitement de l’ALD, qui seront pris en charge à 100%. L’un des volets du protocole vous est remis à l’occasion d’une consultation.

     

    La prise en charge des frais de soins à hauteur de 100% est subordonnée au respect de certaines obligations :

     

    - se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale et en cas de désaccord, par un expert ;

     

    - se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

     

    - s’abstenir de toute activité non autorisée ;

     

    - accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

     

    Ces obligations sont mentionnées sur le protocole.

     

    En cas d’inobservation de ces obligations, la caisse peut décider de suspendre, réduire ou supprimer votre prise en charge à 100%.

     

  • Que faire lorsqu’une caisse de sécurité sociale vous réclame une somme qu’elle vous a indûment versée ?

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    Que faire lorsqu’une caisse de sécurité sociale vous réclame une somme qu’elle vous a indûment versée ?

     

     

    Le paiement de l'indu est demandé lorsque, par erreur, vous avez reçu le paiement d’une prestation à laquelle vous n’aviez pas droit, ou d’un montant supérieur à celui auquel vous aviez droit. L’action en répétition d’indu est donc l’action par laquelle vous êtes contraint de restituer les sommes indument perçues à l’organisme débiteur.

     

    En matière de sécurité sociale, lorsque des prestations vous sont  indûment versées, elles peuvent être récupérées, dans les 2 ans en principe, par la caisse de sécurité sociale concernée.

     

    Lorsque vous recevez une notification de demande de remboursement de sommes indûment perçues au titre de la législation de sécurité sociale, vous avez deux possibilités bien distinctes dans le délai de 2 mois auprès de votre caisse :

     

    ·          vous pouvez contester le fondement de l’indu si vous considérez que les sommes réclamées ne vous ont pas été indûment versées, que vous y aviez effectivement droit,

     

    ·          vous pouvez demander une remise gracieuse, totale ou partielle, de votre dette ou un échelonnement du remboursement de celle-ci soit en raison de la précarité de votre situation soit en raison d’une faute de la caisse.

     

  • Les cas de suspension de la MTP

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     Les cas de suspension de la MTP (hospitalisation et autres

    types d'établissement, EHPAD par exemple)

     

     

    Dans le régime général et les régimes assimilés de Sécurité sociale, certaines pensions peuvent être majorées en raison de l’obligation, pour leurs titulaires, d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie comme se lever, s’habiller, se laver ou s’alimenter.

     

    De manière générale, dans les cas où la pension principale est suspendue en totalité, la majoration doit être maintenue.

     

    Le seul cas de suspension de la MTP est l’hospitalisation : elle est versée jusqu'au dernier jour du mois civil suivant celui au cours duquel l'assuré a été hospitalisé. Au-delà de cette date, son versement est suspendu. Son service sera rétabli le jour de la sortie de l'hôpital ou en cas de permission de sortie pendant une hospitalisation de longue durée.

     

    Toutefois, le versement de la MTP est maintenu si vous êtes :

     

     

    • hospitalisé en section de long séjour dans les centres de cure médicale pour personnes âgées  pour personnes âgées comportant notamment des sections de cure médicale  et paie des frais d’hébergement,

     

    • hospitalisé en maison de retraite spécialisée lorsque l’hospitalisation n’est pas prise en charge en intégralité au titre de l’assurance maladie,

     

    • hospitalisé à domicile,

     

    • hospitalisé de jour,

     

    • hospitalisé pour un accouchement,

     

    • en cure thermale.

     

    A noter : la majoration pour tierce personne peut être supprimée sur avis médical, si votre état ne nécessité plus l’assistance d’une tierce personne

     

     

  • 17- Notes juridiques : santé / assurance maladie

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    • L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé : Note juridique en cours de mise à jour

     

     

     

  • Les plafonds de ressources de la CMUC et de l’ACS revalorisés de 8,3% au 1er juillet 2013

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    Les plafonds de ressources pris en compte pour l’attribution de la CMUC et de l’ACS sont revalorisés de 8,3% au 1er juillet 2013 en application du décret n°2013-507 du 17 juin 2013.

     

    Barème CMUC

     

    A compter du 1er juillet 2013, les personnes seules justifiant de ressources inférieures à 8592,96 € par an pourront prétendre àla CMUC. Ce plafond est majoré de :

     

    • 50% au titre de la deuxième personne ;
    • 30% au titre de la troisième et quatrième personne ;
    • 40% par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne.

     

    Ces plafonds sont majorés de 11,3% dans les DOM

     

     

    Barème ACS

     

    Les personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 35% les plafonds fixés pour la CMUCbénéficient d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

    Pour une personne seule, le plafond annuel est fixé à 11600,49€ par an à compter du 1er juillet 2013. Ce plafond est majoré selon la composition du foyer, dans les mêmes conditions que pourla CMUC.

     

    Le montant de l’aide reste inchangé :

     

    • 100 € par personne âgée de moins 16 ans ;
    • 200 € par personne âgée de 16 à 49 ans ;
    • 350 € par personne âgée de 50 à 59 ans ;
    • 500 € par personne âgée de plus de 60 ans.